Какой степени тяжести вреда здоровью относится перелом ключицы со смещением? — вопрос №12896248 © 9111.ru — 2021 г.

Какой степени тяжести вреда здоровью относится перелом ключицы со смещением? - вопрос №12896248 © 9111.ru - 2021 г.

Самым частым травматическим повреждением, характерным для всех возрастных групп, является перелом ключицы. Единственная горизонтально лежащая кость, длина которой больше ширины, находится в наименее защищенной анатомической области. Поэтому опора плечевого пояса очень подвержена сложным и опасным травмам, требующим незамедлительного медицинского вмешательства. Лечение переломов ключицы находится в компетенции ортопедов-травматологов. Разработка наиболее рационального метода фиксации является залогом ускоренного и полноценного выздоровления.

Браеску М. Н.

Физический терапевт • стаж 9 лет

24 Июня 2021 года

Дата проверки: 25 Июня 2021 года

Термин «ключица» произошел от латинского слова clavicula – «ключик». Это оригинальное название связано со способностью двигаться вокруг собственной оси.

S-образная трубчатая кость, являющаяся анатомической распоркой между лопаткой и грудиной, одновременно выполняет несколько функций.

Её сложное строение и расположение является субъективным фактором повышенного риска травматизма. Причиной перелома может стать:

  • прямой удар в верхнюю часть грудной клетки
  • падение на локоть или вытянутую руку
  • ДТП
  • спортивная травма

У новорожденных типичной причиной перелома является нарушение прохождения плода через родовые пути.

Существует несколько видов травматических повреждений, обусловленных нарушением анатомической целостности костной ткани. Они бывают открытые и закрытые, косые, поперечные, косопоперечные и оскольчатые. По локализации:

  • наружный (акромиально-ключичный)
  • диафизарный (средняя треть ключицы)
  • внутренний (в области грудинно-ключичного сустава)

Самой распространенной травмой, составляющей 70-80% от всех переломов ключицы у взрослых, является перелом диафиза, наиболее слабого места длинных трубчатых костей. У детей раннего возраста чаще встречаются неполные, поднадкостничные повреждения, при которых ломается костная основа, а покрывающая ее соединительнотканная пленка (надкостница) остается целой.

Самые характерные признаки перелома ключицы: сильная боль, локализующаяся между плечом и шеей, нарушение функции пострадавшей конечности. При проведении клинического осмотра отмечается:

  • массивный отек, деформация
  • перекос плеча, выступающая лопатка
  • вынужденное положение руки, невозможность поднять её вверх
  • кровоизлияние в близлежащие ткани
  • патологическая подвижность в области ключицы
  • характерный костный хруст (крепитация) отломков при пальпации

В случае травмирования плевры пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание. Перелом ключицы со смещением может приводить к значительному натяжению и даже прорыву кожи.

При наличии признаков перелома костей ключицы проводится диагностическое обследование, включающее лабораторные и инструментальные методики:

  • клинические и биохимические анализы крови и мочи
  • обзорная рентгенограмма в передне-задней проекции
  • КТ
  • МРТ

Самым информативным методом диагностики, рекомендованным при выраженной неврологической симптоматике, является магнитно-резонансная томография.

Безопасная медицинская технология позволяет визуализировать хрящевую, соединительную ткань, близлежащие к кости структуры и костный мозг.

Она дает ценную диагностическую информацию о состоянии отечной зоны, выявляет скрытый перелом, определяет объем повреждения и возможные осложнения (разрыв нервных волокон, кровеносных сосудов и пр.).

Медицинская помощь при переломе включает консервативные и оперативные методы лечения. При выборе врачебной тактики в первую очередь учитывается характер травмы.

Закрытый перелом ключицы без смещения или с минимальным смещением лечится наложением иммобилизующей повязки, установкой специальных шин, колец или аппаратов. Для полноценного сращения кости их рекомендуется носить 4-6 недель.

При сложных открытых, поперечных, косых и оскольчатых переломах со смещением требуется хирургическое вмешательство.

Для внутри-, накостного и внешнего остеосинтеза ключицы используют различные фиксирующие конструкции и реконструктивные пластины. В каждом конкретном случае выбирают определенный способ фиксации.

Дополнительно проводится обезболивание, противовоспалительная и антибактериальная терапии.

Решающим и важным фактором успешного лечения, обеспечивающим оптимальные условия для ускоренной регенерации и полного сращения и функционального восстановления кости, является физическая реабилитация.

Центр «Лаборатория движения», открытый на базе сети клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге, специализируется на восстановлении пациентов, перенесших заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата.

В комплексной программе реабилитации после перелома ключицы применяют:

  • курс физиотерапевтических процедур (магнитотерапию, УФО, лечение лазером, локальную криотерапию)
  • массаж
  • ЛФК
  • фармакопунктуру
  • техники изометрического напряжения мышц плеча и предплечья
  • кинезиотерапию
  • кинезиотейпирование
  • рекомендации по восстановлению в домашних условиях

Персонализированный поэтапный подход позволяет значительно улучшить общее состояние и самочувствие пациента, сократить длительность восстановительного процесса и быстрее вернуть больного к полноценной жизни.

Несвоевременное и неполноценное лечение, несоблюдение врачебных рекомендаций и отсутствие ранней активизации могут привести к достаточно серьезным последствиям для здоровья:

  • несращение или вторичное смещение отломков
  • образование ложного сустава
  • ограничение подвижности в плече
  • отслоение надкостницы
  • гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях
  • хронические боли
  • онемение конечности и другие неврологические нарушения
  • остеомиелит
  • развитие псевдоартроза ключицы

Чтобы избежать этих проблем обязательно требуется контроль эффективности проведенного лечения и последующая профессиональная реабилитация.

Профилактика переломов ключицы направлена на укрепление костной ткани и минимизацию риска травмирования. Необходимо соблюдать элементарные правила безопасности, употреблять в пищу продукты богатые кальцием и витамином D, и поддерживать здоровую массу тела.

круглосуточная запись по тел.

+7 (812) 748-59-05

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Какой степени тяжести вреда здоровью относится перелом ключицы со смещением? - вопрос №12896248 © 9111.ru - 2021 г.

Определение тяжести причиненного вреда здоровью

Какой степени тяжести вреда здоровью относится перелом ключицы со смещением? - вопрос №12896248 © 9111.ru - 2021 г.

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния.

Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда.

Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга.

Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

  • Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
  • Общая продолжительность расстройства здоровья.
  • Стабильная потеря трудоспособности.
  • Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
  • Потеря слуха, зрения или речи.
  • Полная потеря профессиональной трудоспособности.
  • Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
  • Необратимое обезображение лица.
  • Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

  • Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
  • Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
  • Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

  • Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
  • Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
  • Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
  • Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
  • Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
  • Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
  • Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
  • Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
  • Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
  • Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
  • Проникающее в область брюшины ранение живота.
  • Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
  • Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
  • Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
  • Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
  • Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
  • Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
  • Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

  • Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
  • Кома, вызванная различными причинами.
  • Обширные кровотечения и большие кровопотери.
  • Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Острая печеночная недостаточность.
  • Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
  • Гнойно-септические поражения тканей.
  • Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
  • Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.
Читайте также:  Новые свидетельства о регистрации ТС с 1 января 2021 года

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

  • Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
  • Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
  • Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
  • Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
  • Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
  • Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
  • Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
  • Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
  • Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований.

Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего.

Исследование включает в себя следующие этапы:

  1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
  2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
  3. Осмотр и опрос потерпевшего.
  4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
  5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
  6. Изучение всех предоставленных документов.
  7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

  • Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

  1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
  2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
  3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
  4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
  5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
  6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

ВАЖНО

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской
Федерации от 21 декабря 2010 г.

N 28 «О судебной
экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным
экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих
судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также
некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право
проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках
уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с
нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или
оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных
экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы
организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Отозвав письмо с разъяснениями критериев вреда, причиненного здоровью, Минздрав так и не принял новый приказ

Опубликованная на сайте «АГ» заметка врача и судебно-медицинского эксперта Михаила Денисова поднимает интересную и важную тему правильности, а следовательно, законности определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в сфере уголовного судопроизводства и его применения на практике. Думается, что затронутые в заметке проблемы могут стать поводом для дискуссии как практиков, так и теоретиков в области права.

Экспертиза «по принципу усмотрения»Неопределенность в нормативах приводит к необъективной оценке тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Действительно, от определения тяжести вреда, причиненного здоровью, часто зависит квалификация преступного деяния по УК РФ при одних и тех же действиях субъекта преступления. Например, разграничение между ст.

111 (причинение тяжкого вреда здоровью) и 112 (умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью) УК находится в плоскости судебной медицины, и правильная квалификация зависит от заключения судебно-медицинского эксперта.

Кроме того, от правильного определения степени вреда здоровью зависит наличие либо отсутствие состава преступления, т.е. преступность и наказуемость деяния. Конечно, это относится к ст.

264 УК, предусматривающей уголовную ответственность за нарушение правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Следовательно, если потерпевшему причинен вред средней тяжести, то при всех других обстоятельствах говорить о наличии состава преступления нельзя.

Именно здесь могут возникнуть сложности и проблемы, вытекающие из критериев, установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью человека», которыми руководствуются, в первую очередь, судебно-медицинские эксперты, определяющие степень тяжести причиненного вреда.

В ответ на неоднократные обращения с мест по вопросу применения ряда пунктов Медицинских критериев Министерство здравоохранения РФ 8 ноября 2012 г.

направило Письмо № 14-1/10/2-3598, подписанное заместителем министра Татьяной Яковлевой, с разъяснениями, согласно которым для установления тяжкого вреда здоровью необходимо диагностировать переломы не менее двух костей, составляющих локтевой (п. 6.11.2) и коленный (п. 6.11.7) суставы.

Такая трактовка, полагаю, была дана исходя из содержания указанных пунктов, где фигурировал именно перелом костей (а не одна кость). Думается, что с такой трактовкой следует согласиться. Естественно, судебные эксперты на местах стали следовать этим разъяснениям, что привело к формированию соответствующей правоприменительной практики, зависящей от заключения экспертов-медиков.

Однако 4 февраля 2014 г. Письмом № 14-1/10/2-723 за подписью того же должностного лица Минздрав отозвал предыдущее письмо, одновременно сообщив о разработанном и проходящем внутриведомственное согласование проекте нового приказа об утверждении порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, с принятием которого старые правила будут признаны утратившими силу.

Полагаю, это можно трактовать таким образом: разъяснение отозвано по необъяснимой причине, старые правила надо менять, и в новом приказе все будет разъяснено.

В связи с этим возникает вопрос: как надо было определять тяжесть вреда здоровью после отзыва указанных разъяснений без объяснения причин? И как стали делать это на практике? Возможно, кто-то из коллег столкнулся с таким явлением и сможет об этом рассказать.

Читайте также:  Авария в Яндекс Такси: если попал в ДТП, что делать водителю и пассажиру

Теперь основной вопрос – где же приказ, утверждающий новые правила определения тяжести вреда, причиненного здоровью? Документа до сих пор нет.

Спрашивается, что же это было – легкомысленное заявление чиновника или позиция ведомства, которому все равно?

Надеюсь, что Минздрав разъяснит ситуацию. А пока как? Может быть, в подобных случаях вместе с судебно-медицинской экспертизой следует назначать лингвистическую?

К вопросу судебно-медицинской оценки переломов костей таза

Курс судебной медицины и права ГОУ ВПО ВГМУ, г. Владивосток

Повреждения костей таза нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов. Таз соединяет туловище с нижними конечностями и участвует в опорной, двигательной, защитной функциях, а у женщин еще и в деторождении [2]. Анатомическим строением и функциональным многообразием определяется большое значение правильной судебно-медицинской оценки этих повреждений и их последствий.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 243 апреля 2008 г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приказ 194н) [1] медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью при переломах костей таза, помимо опасности для жизни, являются различные варианты переломов тазового кольца с нарушением его непрерывности (п. 6.1.23). В большинстве случаев неосложненных односторонних переломов костей таза оценка этих повреждений проводится по критериям значительной стойкой утраты общей трудоспособности или длительного расстройства здоровья. Как правило это не вызывает проблем в экспертной практике. Однако, существует еще один критерий, о котором эксперты зачастую забывают: в соответствии с п.6.6.2 «Медицинских критериев …..» медицинским критерием тяжкого вреда здоровью является потеря производительной способности. В Приказе 194н потеря производительной способности у женщин определена как «потеря способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению» [1]. У женщин фертильного возраста последствия переломов костей таза нередко приводят к невозможности нормального вынашивания беременности и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути (в связи со смещением тазового кольца, разрастанием костной ткани и формированием экзастозов и др.). По данным акушеров-гитнекологов перелом костей таза в анамнезе является основанием для родоразрешения путем операции кесарево сечение, как по показаниям ребенка, так и по показаниям матери. Соответственно, у всех женщин детородного возраста при переломах костей таза, не попадающих под критерии опасности для жизни, должен оцениваться критерий утраты производительной способности. Однако, в таком случае возникают затруднения при проведении судебно-медицинской оценки подобных переломов у женщин пожилого и старческого возраста, у которых задолго до причинения повреждений костей таза произошло физиологическое угасание половой функции. Также не решен вопрос о правомочности различной оценки одного и того же повреждения у лиц разного пола. Мы располагаем наблюдениями, когда эксперты, оценивая практически идентичные повреждения костей таза по разному оценили степень тяжести причиненного вреда здоровья.

Наблюдение 1

Студентка Ш., 24 лет, обратилась в гражданский суд в связи с возмещением материального и морального вреда, причиненного ей в результате дорожно-транспортного происшествия. Девушка переходила проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу и была сбита легковой автомашиной. В результате травмы гр-ка Ш.

получила закрытые переломы лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков. Врачом было назначено консервативное лечение, затем курс восстановительной терапии. При производстве первичной экспертизы исследовались медицинские документы и рентгенограммы, проводился осмотр потерпевшей спустя 10 месяцев после травмы.

Критерии тяжкого вреда здоровья по медицинским документам выявлены не были, на момент осмотра нарушений функций таза и нижних конечностей не обнаружено. Эксперт, проводивший первичную экспертизу, оценил эти повреждения как причинившие средний вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья.

Однако, в судебном заседании гр-ка Ш.

представила справку от врача акушера-гинеколога о невозможности вынашивания ребенка и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути без проведения предварительной операции, направленной на устранение последствий переломов костей таза (разрастание костной ткани в месте перелома и минимальное смещение тазового кольца).

Из справки следовало, что до травмы пострадавшая не имела акушерско-гинекологической патологии. Адвокат потерпевшей заявил ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы и решении вопроса о потере производительной способности в результате травмы.

Повторная экспертиза проводилась комиссионно с привлечением в состав экспертной комиссии высококвалифицированных внештатных специалистов (врачей рентгенолога и акушера-гинеколога). Экспертная комиссия пришла к выводам о том, что травму таза в виде закрытых переломов лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков, повлекшую за собой потерю производительной способности, следует оценивать как причинившую тяжкий вред здоровью.

Наблюдение 2

Гр-ка А., 75 лет, при переходе проезжей части, была сбита легковой автомашиной. В результате ей были причинены закрытые переломы правой седалищной кости без смещения и гребня правой подвздошной кости с минимальным смещением костных отломков.

По представленным медицинским документам, рентгенограммам и данным непосредственного осмотра потерпевшей эксперт пришел к выводам о причинении вреда здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Критерий потери производительной способности в результате травмы в данном случае применить было невозможно в виду возрастных физиологических особенностей обследуемой, не позволяющих эксперту судить о наличии прямой причинной связи.

Наблюдение 3

Гр-ка К., 38 лет, в результате удара автомашиной, двигавшейся в направлении «назад», получила переломы костей таза: лонной справа без смещения, обеих седалищных со смещением костных отломков. Из анамнеза известно, что женщина 5 лет назад перенесла операцию по поводу миомы матки (экстирпация матки с придатками).

На момент проведения судебно-медицинской экспертизы (через 1 год после травмы) у К. были выявлены последствия травмы таза в виде умеренного нарушения функции правого бедра.

В данном случае оценка тяжести причиненного вреда здоровью проводилась по квалифицирующим признакам вреда здоровью средней тяжести (длительное расстройство здоровья и значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть).

Несмотря на фертильный возраст пострадавшей, признак потери производительной способности при оценке тяжести причиненного вреда здоровью не учитывался, так как она была утрачена в связи с заболеванием задолго до травмы.

К сожалению, нормативные документы, которыми на сегодняшний момент располагают судебно-медицинские эксперты, не дают ответы на все вопросы, возникающие при оценке переломов костей таза.

Эта тема на наш взгляд требует дальнейшей разработки с целью предотвращения различной трактовки оценки этих повреждений судебно-медицинскими экспертами и оценки причиненного вреда здоровью в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мы считаем, что судебно-медицинская оценка вреда здоровью в случаях переломов костей таза у женщин должна проводиться комиссионно, с участием узких специалистов (рентгенолога, акушера-гинеколога, травматолога и др.).

Использованные источники

  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 243 апреля 2008 г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
  2. Синельников Р.Д. «Атлас анатомии человека», 2 т.

Судебно-медицинская экспертная оценка повреждений челюстно-лицевой области

Повреждения челюстно-лицевой области часто являются предметом судебно-медицинских исследований.

Это объясняется главным образом распространенностью подобных травм при противоправных посягательствах на здоровье и жизнь граждан, а также в условиях дорожно-транспортных происшествий и производственным травматизмом [1—3].

Правовую актуальность такие травмы могут иметь в связи с их локализацией на лице в случаях принятия судом решения по поводу «обезображивания лица».

По нашему мнению, не до конца исследован ряд проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе живых лиц при травме челюстно-лицевой области. В частности, это касается ряда методических аспектов судебно-медицинской диагностики повреждений, верификации наличия и выраженности стойких посттравматических функциональных нарушений, доказательного установления давности причинения травмы.

Высокая частота повреждений челюстно-лицевой области в экспертной практике (судебно-медицинская экспертиза живых лиц) выявлена нами при исследовании методом сплошной выборки 2000 заключений эксперта (далее заключение), выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ в 2014 г.: в 760 (38%) из них анализировалась травма лица.

Переломы костей лицевого скелета выявили в 188 наблюдениях, что составляет 9,4% от всей выборки и 24,7% от всех случаев повреждений лица. Чаще всего отмечали переломы костей носа — 93, переломы нижней стенки глазницы — 39 случаев.

Переломы лобной кости отметили у 34,  из них у 16 пострадавших переломы распространялись на свод или основание черепа; у 9 обнаружили перелом верхнего края и/или верхней стенки глазницы, у 9 — перелом передней стенки лобной пазухи. У 30 человек имелись переломы нижней челюсти: у 18 — тела, у 6 — тела и мыщелкового отростка/отростков, у 6 — мыщелкового отростка.

Выявили 28 переломов верхней челюсти (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы) и 23 перелома скуловой кости (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы). 

В 75,5% случаев обнаружили перелом одной кости лицевого скелета, в 11,7% — двух, в 12,8% — трех и более костей. 

Травмы в области рта зафиксировали в 173 наблюдениях, из них в 58 случаях повреждения зубного органа. Наиболее часто (32) отмечали вывихи зубов (одного или двух — по 16 наблюдений) с повреждением периодонтальных мягких тканей, сопровождавшиеся травматическим периодонтитом. В 54 случаях травма зубов сочеталась с повреждением мягких тканей губ и/или щек.

  • Мы использовали следующую рабочую классификацию повреждений челюстно-лицевой области:
  • I. Повреждения мягких тканей:
  • 1) без нарушения целостности кожи и/или слизистых оболочек;
  • 2) с нарушением целостности кожи и/или слизистых оболочек;
  • 3) с повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и протоков, слезной железы и носослезного канала.
  • II. Повреждения твердых тканей (переломы):
  • 1) скулоорбитального комплекса;
  • 2) носа;
  • 3) верхней челюсти;
  • 4) нижней челюсти.

III. Повреждения зубного органа (зуб, пародонт, микроциркуляторное русло, в том числе сосудистые анастомозы).

Диагностика и оценка степени тяжести вреда здоровью повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Эти повреждения оценивают преимущественно по длительности расстройства здоровья (пп. 7.1, 8.

1 и 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08) [4]. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе таких травм и их последствий следует учитывать возможную необходимость решения вопроса об изгладимости повреждения лица (п. 6.10 приложения к тому же приказу).

В статье не рассматриваются случаи осложненного течения травм челюстно-лицевой области.

Методология подобных экспертиз обширно представлена в судебно-медицинской литературе, а изложение особенностей определения причинно-следственных связей в конкретных наблюдениях с их систематизацией и обобщением выходит за рамки настоящей публикации.

Читайте также:  Прямое возмещение убытков по осаго

Обращаем внимание на отдельные случаи с наличием стойких морфофункциональных посттравматических нарушений, в которых экспертная оценка дается с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности», размеры которой могут варьировать от «незначительной» до «значительной стойкой … не менее чем на 1/3».

Наиболее часто это повреждения лицевого нерва, слезовыводящих путей, посттравматическое нарушение носового дыхания, нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, вывихе нижней челюсти и ряд других проблем, отраженных в «Таблице стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм…» [5].

Рассмотрим общие принципы возможной экспертной оценки травмы челюстно-лицевой области с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» на примере перелома костей носа со смещением отломков.

В таких случаях часто отмечаются жалобы и/или наблюдаются объективные признаки нарушения носового дыхания (по нашим данным, у 33,3% из 126 пациентов в ЛОР-клинике и в 29% из 100 при экспертизах.

Только в 2 из 100 случаев при экспертизе было установлено стойкое посттравматическое нарушение носового дыхания, обусловленное обтурацией полости носа вследствие нарушения положения его костно-хрящевого скелета.

Представляется актуальной дифференциальная диагностика посттравматического нарушения носового дыхания с острыми или хроническими состояниями, вызывающими затруднение воздухопроведения в полости носа (в том числе риниты различного генеза, нетравматическое искривление носовой перегородки, последствия бывшей в прошлом травмы носа) [6].

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности возможно только при доказательном обнаружении прямой причинно-следственной связи с конкретной травмой анатомически обусловленного (смещение отломков) и поэтому устойчивого во времени (стойкого) функционального дефекта в виде нарушения носового дыхания.

Разумеется, основанием для установления степени тяжести вреда здоровью не являются жалобы на ухудшение носового дыхания и/или обусловленное отеком временное нарушение дыхательной функции носа в остром периоде травмы.

В связи с этим осмотр пострадавшего в ближайшие дни после травмы не дает оснований для трактовки выявленного нарушения носового дыхания как стойкого функционального дефекта.

При затруднении носового дыхания экспертную оценку данной функции следует производить не ранее 30 дней с момента травмы (с учетом выполнявшихся клинических исследований). В отдельных случаях неопределенности исхода конкретной травмы этот срок может быть продлен до 120 дней (п. 19 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08).

Эксперту следует применять доступные ему объективные методики качественной или полуколичественной оценки функции носового дыхания: проба Воячека, проба Преображенского, риногигрометрия.

Модифицированная методика — импрессиориногигрометрия позволяет получить непосредственно в процессе опыта устойчивый красочный отпечаток носового дыхания, пригодный для дальнейшего изучения и приобщения к заключению эксперта [7].

Гр. К., 21 год, получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где ему была проведена репозиция костей носа. Далее пострадавший лечился в ЛОР-отделении другого стационара, затем амбулаторно у ЛОР-врача поликлиники.

На этапах оказания медицинской помощи у гр. К. отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 мес с момента травмы выявили резкое левостороннее нарушение носового дыхания. Проба Воячека: ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна.

Риногигрометрия: пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа резко уменьшено, хорошей интенсивности; соотношение площадей пятен запотевания на пластинке прибора справа: слева 8:1.

Интраназальная инстилляция 0,1% раствора нафтизина по 2 капли в каждую половину носа после 2-минутной экспозиции фармакологического препарата дала незначительный положительный эффект: соотношение площадей пятен запотевания 6:1;

Из анамнеза известно, что гр. К. систематически принимает интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева». В амбулаторной карте записано, что до получения травмы у гр. К. ЛОР-патологии не было.

В день проведения экспертизы пострадавшего консультировал оториноларинголог: картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, что расценено ЛОР-врачом как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания».

Спустя почти 3 мес от момента травмы потерпевший вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа практически нормальное (справа:слева 8:7). Таким образом, выполненные при экспертизе исследования обнаружили отсутствие нарушения носового дыхания до травмы.

При обнаружении нарушения носового дыхания целесообразно привлечение в состав экспертной комиссии опытного оториноларинголога, выполнение риноскопии, приборного функционального исследования (компьютерная риноспирометрия и др.).

Дифференциальная диагностика посттравматической патологии и заболеваний, аномалий развития, иных не относящихся к конкретной травме ЛОР-проблем производится при анализе медицинских фактов, выявленных в посттравматическом периоде и сведений о ЛОР-статусе до причиненной травмы (записи в амбулаторной карте, результаты прошлых медицинских осмотров, рентгенологических обследований). Само по себе указание в клиническом диагнозе на какой-либо «посттравматический» дефект не во всех случаях может считаться достаточным основанием для экспертного вывода о наличии стойкой утраты общей трудоспособности: диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными.

Часто затруднения при экспертизах травм челюстно-лицевой области объясняются повреждением зубов, пародонта и слизистой оболочки рта.

При анализе 106 заключений обнаружили, что нередко встречаются ситуации, когда повреждение зубного органа не имеет достаточного отражения в медицинской документации (50,1%), иногда оно вовсе не указано (8,5%), но предъявляется пострадавшим при экспертном обследовании.

Травмы зубов проявляются в виде сколов эмали, дентина, переломов коронок зубов на различных уровнях (частичные без вскрытия пульпы: повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.; полные — со вскрытием полости зуба), повреждения десен с травматическим периодонтитом, вывиха зуба (неполный или вколоченный), травматической экстракции одного или нескольких зубов.

Во время экспертной оценки повреждений зубов обычно используют такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности.

При определении степени тяжести вреда здоровью следует исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, степени выраженности функционального дефекта (нарушение речи, расстройство жевательной функции).

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. Следует учитывать примечания к п.

 48 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности, в результате различных травм…»: при травме зубов у пострадавших с предшествующими заболеваниями (пародонтоз, кариес и др.) такие зубы не рассматриваются как «полноценно функционирующий объект повреждения».

Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не отождествляется с потерей интактного зуба.

К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтопатии или дефектах зубных рядов, а также зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульпарной камеры.

В судебно-медицинской практике нередко приходится встречаться с аггравацией или симуляцией травмы. Объективной основой для этого могут быть клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов. Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией.

В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы пародонтопатии, а также рентгенологическое исследование (резорбция костной ткани). Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму.

Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки.

При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указанному потерпевшим сроку травмы.

Согласно нашим исследованиям, динамика морфологии рубцов слизистой оболочки полости рта имеет существенные различия с рубцами кожи. Рубцы слизистой оболочки, как правило, не имеют синюшного оттенка. До полугода они могут сохранять багровый или темно-красный цвет.

Спустя полгода эти рубцы бледнеют и примерно через год и позже по цвету становятся практически неотличимы от окружающей неизмененной слизистой оболочки. По истечении года с момента получения раны рубец на слизистой оболочке можно обнаружить при натяжении мягких тканей или при надавливании на него: в отличие от окружающих тканей он будет выглядеть белесоватым.

Кроме того, внешний вид рубца зависит от характера травматического воздействия и глубины ранения мягких тканей. В случаях глубоких повреждений, затрагивающих мышечный слой и малые слюнные железы слизистой оболочки, при оценке давности рубца следует учитывать не только его цвет, но и степень плотности, уровень расположения в сравнении с окружающими тканями.

При указанных анатомических повреждениях рубец, как правило, плотный в основании раны, болезненный первый месяц и чаще имеет нелинейный характер. В то же время при наличии ранее существовавшей поверхностной линейной раны будет наблюдаться нитевидный рубец без уплотнения мягких тканей.

Размер такого рубца на слизистой оболочке, как правило, не совпадает с размерами бывшей раны, а оказывается меньше, что обусловлено более высокими репаративными свойствами слизистой оболочки рта в сравнении с кожей.

Достаточно сложно установить срок повреждения зубов. Наиболее достоверно высказаться о сроке перелома зуба, по нашему мнению, можно только в первые месяцы после травмы.

Для свежего повреждения коронки интактного зуба характерен белесоватый цвет с шероховатой поверхностью отломка зуба; если линия перелома на уровне пульпарной камеры, то поверхность может иметь красноватый оттенок, возможны боли при зондировании.

Для раннего перелома коронки (до 6 мес) характерно наличие острых краев плоскости перелома оставшейся части зуба, при повреждении на уровне пульповой камеры — появление болевого синдрома.

При давних переломах (около 1 года и более) коронковой части зуба края твердых тканей имеют тенденцию к сглаживанию, цвет дентина и эмали меняется от серого до коричневого и коричнево-серого. Световая гамма и характер цвета более разнообразны при табакокурении.

1. Клинико-морфологическое разнообразие повреждений челюстно-лицевой области представлено многообразными травмами мягких и/или твердых тканей этой области, их анатомо-функциональных комплексов.

2. При травмах челюстно-лицевой области основными квалифицирующими признаками степени тяжести вреда здоровью являются: длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, а также изгладимость повреждения лица.

3. Во многих экспертизах при травмах челюстно-лицевой области особое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики травмы и нетравматической патологии, оценки последствий травмы и определение давности повреждения.

4. Судебно-медицинский диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными, включающими результаты исследования морфологии и функции поврежденных органов и тканей, динамики посттравматических процессов, с соотнесением исхода повреждения и предшествовавшего травме статуса.

5. При оценке давности повреждений челюстно-лицевой области следует учитывать, что динамика морфологии рубцов слизистой оболочки рта существенно отличается от таковой рубцов кожи; давность перелома коронковой части зуба можно определить в пределах 1 года с момента травмы.

Конфликт интересов отсутствует.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *